Χολαργός | Κοζάνη | Χαϊδάρι

Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια

Αγγειακή Προσπέλαση (Φίστουλα)

Από τον
Dr. Παναγιώτη Γ. Θεοδωρίδη, MD, MSc

Τα νεφρά αποτελούν ένα από τα πιο σημαντικά όργανα του σώματος. Καθαρίζουν το αίμα αφαιρώντας διάφορες επικίνδυνες τοξίνες, οξέα, χημικά προϊόντα και επιπλέον υγρά, βοηθούν στην ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης, διατηρούν την υγεία των οστών & ρυθμίζουν την παραγωγή ερυθρών αιμοσφαιρίων.

Τι είναι η Νεφρική Ανεπάρκεια;

Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια είναι η νόσος κατά την οποία η λειτουργία των νεφρών έχει καταστραφεί, αδυνατούν να φιλτράρουν το αίμα, με αποτέλεσμα άχρηστα προϊόντα του μεταβολισμού και πλεονάζοντα υγρά να συσσωρεύονται στο σώμα.

Υπάρχουν διάφορα στάδια στην εξέλιξη της νεφρικής νόσου, το τελευταίο από τα οποία είναι η νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου όπου ο ασθενής έχει ανάγκη αιμοκάθαρσης με τεχνικά μέσα. Στο στάδιο αυτό η νεφρική λειτουργία έχει περιοριστεί στο 10 – 15% της φυσιολογικής. Δυο συνήθη αιτία νεφρικής βλάβης που οδηγούν σε τελικού σταδίου νεφρική ανεπάρκεια είναι ο σακχαρώδης διαβήτης (ζάχαρο) και η αρτηριακή υπέρταση.

Στάδια Χρόνιας Νεφρικής Νόσου

Η νεφροπάθεια τελικού σταδίου συνήθως εμφανίζεται μετά από χρόνια υποκείμενης νεφρικής ανεπάρκειας. Λιγότερο συχνή είναι η οξεία νεφρική ανεπάρκεια, η ξαφνική διακοπή της λειτουργίας των νεφρών, συνήθως σε νοσηλευόμενους βαρέως πάσχοντες ασθενείς. Σε κάθε περίπτωση, είναι ζωτικής σημασίας τα άτομα με νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου να λαμβάνουν θεραπεία υποκατάστασης των νεφρών, ώστε να μπορέσουν να παραμείνουν στη ζωή.

Θεραπεία

Το σημαντικότερο στοιχείο στη θεραπεία ασθενούς με νεφρική νόσο τελικού σταδίου είναι η κάθαρση, η οποία γίνεται στη μονάδα εξωνεφρικής κάθαρσης. Σε κάθε περίπτωση ο ασθενής έχει την επιλογή να εισαχθεί σε λίστα αναμονής ως υποψήφιος για μεταμόσχευση νεφρού. Και σε αυτήν την περίπτωση όμως θα χρειαστείτε κάθαρση, μέχρι να βρεθεί ο κατάλληλος δότης. 

Η κάθαρση (αιμοκάθαρση/αιμοδιύλιση)  διατηρεί το σώμα σε ισορροπία, απομακρύνοντας τα άχρηστα προϊόντα, το αλάτι και τα πλεονάζοντα υγρά, αποτρέποντας τη συσσώρευσή τους στο σώμα και βοηθώντας στον έλεγχο της αρτηριακής πίεσης, του βάρους και της ομοιόστασης του οργανισμού. Υπάρχουν δυο κύριες επιλογές κάθαρσης που μπορείτε να επιλέξετε βασιζόμενοι στον τρόπο ζωής που προτιμάτε και τις συνυπάρχουσες παθήσεις σας: η αιμοκάθαρση μέσω αγγειακής προσπέλασης και η λιγότερο χρησιμοποιούμενη τα τελευταία χρόνια περιτοναϊκή κάθαρση.

Αγγειακή Προσπέλαση | Φίστουλα

Στην επιλογή της αγγειακής προσπέλασης (φίστουλα) προέχοντα ρόλο έχει ο Αγγειοχειρουργός. Η δημιουργία της αγγειακής προσπέλασης προκειμένου να είναι επιτυχημένη και να εξασφαλίσει στον ασθενή μια σωστή κάθαρση περιλαμβάνει τα παρακάτω στάδια:

Γίνεται κλινική εκτίμηση της γενικής κατάστασης και του αγγειακού δικτύου των άνω άκρων αρχικά ξεκινώντας από το μη επικρατούν άκρο, το οποίο στην πλειοψηφία των ασθενών είναι το αριστερό άνω άκρο. Το άκρο εξετάζεται για την παρουσία τροφικών αλλοιώσεων, ψηλαφούνται οι σφύξεις και εξετάζεται το επιπολής φλεβικό δίκτυο με τη χρήση περίδεσης.

Η παρουσία σφύξεων καθ’ όλο το μήκος του αρτηριακού δικτύου και η παρουσία ψηλαφητής και ορατής επιφανειακής φλέβας είναι καλοί παράγοντες για τη δημιουργία μιας επιτυχημένης αγγειακής προσπέλασης.

Το σημαντικότερο ίσως στάδιο για τη δημιουργία μιας επιτυχημένης αγγειακής προσπέλασης είναι η χαρτογράφηση του άκρου με χρήση υπερήχου. Το πρώτο το οποίο εντοπίζεται είναι το αγγείο στόχος για την αγγειακή προσπέλαση, το αγγείο δηλαδή που θα χρησιμοποιεί ο ασθενής για να κάνει αιμοκάθαρση. Αυτό είναι για το άνω άκρο η κεφαλική ή η μέση φλέβα του πήχη και σε σπανιότερες περιπτώσεις η βασιλική φλέβα. Ο υπέρηχος εκτιμά το μέγεθος και την ποιότητα των αγγείων, το βάθος τους και την απόσταση από το δέρμα.

Αν και η δημιουργία μιας αρτηριοφλεβικής επικοινωνίας (φίστουλα) θεωρείται μια επέμβαση ‘ρουτίνας΄ έχει ιδιαίτερες τεχνικές απαιτήσεις και δυσκολίες οι οποίες απαιτούν εμπειρία του χειρουργού.

Η παρέμβαση γίνεται με τη χρήση τοπικής, περιοχικής και σε σπάνιες περιπτώσεις γενικής αναισθησίας και δεν απαιτεί νοσηλεία. Για τη σωστή ωρίμανση μιας φίστουλας απαιτείται ένα χρονικό διάστημα 6 –  8 εβδομάδων, οπότε και μπορεί να χρησιμοποιηθεί.

Σε πολλές περιπτώσεις είναι απαραίτητες και άλλες (δευτερογενείς) παρεμβάσεις για τη χρησιμοποίηση μια φίστουλας. Αυτές είναι κυρίως η επιφανειοποίηση και μετάθεση της φίστουλας ή ενδαγγειακές παρεμβάσεις για την ωρίμανση ή διόρθωσή της. 

Τύποι φίστουλας

Σχηματική απεικόνιση φίστουλας καρπού (τύπου Brecia – Cimino)

Όλες οι περιοχές του σώματος μπορούν να χρησιμοποιηθούν για τη δημιουργία φίστουλας. Οι συνηθέστερες είναι τα άνω άκρα (πρώτα το μη – επικρατές άκρο που στο 90% του πληθυσμού είναι το αριστερό). Έτσι έχουμε τη φίστουλα του καρπού κερκιδο-κεφαλική (Brecia – Cimino), φίστουλα στον πήχη, φίστουλα στον αγκώνα κ.α.. Μια ιδιαίτερη τεχνική είναι η δημιουργία φίστουλας με επιφανειοποίηση και μετακίνηση της βασιλικής φλέβας (transposition) η οποία έχει άριστα αποτελέσματα.

Αγγειοπλαστική σε φίστουλα

Αγγειοπλαστική σε φίστουλα με φαρμακωμένο μπαλόνι πριν και μετά χωρίς ανάγκη χρήσης καθετήρα

Οι σύγχρονες ενδαγγειακές τεχνικές μας δίνουν τη δυνατότητα να γίνουν διάφορες παρεμβάσεις με χρήση μπαλονιού αγγειοπλαστικής ή/και στεντ για την ωρίμανση ή διόρθωση μιας φίστουλας. Με τη χρήση νέων υλικών πολύ μικρού μεγέθους είναι εφικτό να γίνουν παρεμβάσεις σε μια λειτουργούσα φίστουλα χωρίς να διαταραχθεί η δομή της και χωρίς να γίνει κάποια παρέμβαση επί της φίστουλας. Αυτό γίνεται με είσοδο από την κερκιδική ή βραχιόνιο αρτηρία και τα αποτελέσματα είναι εξαιρετικά. Το νέο δεδομένο στην αγγειοπλαστική της φίστουλας για τη διόρθωση στενώσεων είναι η χρήση των λεγόμενων ΄φαρμακομένων΄ μπαλονιών αγγειοπλαστικής, τα οποία αποδείχθηκε σε πρόσφατες μελέτες ότι έχουν εξαιρετικά αποτελέσματα.

Μόσχευμα για αιμοκάθαρση

Η χρήση μοσχεύματος για αιμοκάθαρση αποτελεί την τελευταία επιλογή αφού έχουν ΄εξαντληθεί΄ όλες οι υπόλοιπες για δημιουργία φίστουλας. Τα μοσχεύματα χρησιμοποιούνται προκειμένου να γίνει η σύνδεση μεταξύ αρτηρίας και φλέβας και να παρακεντηθεί το ίδιο το μόσχευμα. Υπάρχουν δύο τεχνικές για την τοποθέτηση μοσχεύματος, η τοποθέτηση ευρέως μοσχεύματος και η τοποθέτηση μοσχεύματος με καμπύλη (loop). Ο χρόνος παρακέντησης από την τοποθέτηση είναι ένας μήνας, ενώ υπάρχουν και τα μοσχεύματα αμέσου παρακεντήσεως εντός ημερών τα οποία ωστόσο δεν έχουν μεγάλη διάρκεια χρήσης.

Καθετήρες Αιμοκάθαρσης

Οι καθετήρες αιμοκάθαρσης μπορεί να είναι προσωρινοί ή μόνιμοι. Η χρήση του προσωρινού καθετήρα αιμοκάθαρσης είναι ένας μήνας, ενώ ο μόνιμος καθετήρας αιμοκάθαρσης μπορεί να παραμείνει έως και ένα έτος ώστε να δοθεί ο χρόνος στον Αγγειοχειρουργό για τη δημιουργία φίστουλας. Σε σπάνιες περιπτώσεις ή υπερήλικες ασθενείς ο μόνιμος καθετήρας αιμοκάθαρσης μπορεί να είναι και η τελευταία λύση. Η πρώτη και καλύτερη θέση για είσοδο του καθετήρα αιμοκάθαρσης είναι η δεξιά έσω σφαγίτιδα φλέβα. Ακολουθεί η αριστερή έσω σφαγίτιδα και οι έξω σφαγίτιδες φλέβες. Η τοποθέτηση του καθετήρα πρέπει να γίνεται πάντα με χρήση υπερήχου. Η υποκλείδιος φλέβα που στο παρελθόν ήταν στις πρώτες επιλογές έχει εγκαταλειφθεί τα τελευταία χρόνια λόγω του υψηλού ποσοστού στενώσεων και τις συχνότητας των επιπλοκών κατά την τοποθέτησή της.

Τελευταία επιλογή λόγω του υψηλού κινδύνου λοιμώξεων αλλά ίσως η ασφαλέστερη είναι η χρήση των μηριαίων φλεβών ιδιαίτερα για την τοποθέτηση προσωρινών καθετήρων.

Αναισθησία

Η πλειοψηφία των αγγειακών προσπελάσεων γίνεται με τη χρήση τοπικής αναισθησίας. Παρόλα αυτά υπάρχουν περιπτώσεις όπου είναι επιθυμία του ασθενή ή πιο πολύπλοκη παρέμβαση, όπου μπορεί να γίνει χρήση περιοχικής ή γενικής αναισθησίας. Οι παρεμβάσεις αυτές δεν απαιτούν νοσηλεία και ο ασθενής εξέρχεται την ίδια ημέρα μετά από λίγες ώρες.

Κεντρικές φλεβικές στενώσεις

Σοβαρού βαθμού κεντρική φλεβική στένωση που διανοίχθηκε ενδοαυλικά με νοσηλεία ωρών.

Υπάρχουν περιπτώσεις ασθενών όπου μπορεί να υπάρχει μια στένωση σε μία ή περισσότερες μεγάλες φλέβες που καταλήγουν στην καρδιά. Αυτές είναι οι λεγόμενες κεντρικές φλεβικές στενώσεις όπου μπορούν να συνδέονται είτε με εμφάνιση συμπτωμάτων όπως οίδημα στο χέρι και διατεταμένο φλεβικό δίκτυο (επίφλεβο) ή δυσλειτουργία στη φίστουλα. Σε αυτές τις περιπτώσεις πρέπει να γίνεται μια κλινική και υπερηχογραφική εκτίμηση του ασθενούς και αν η πιθανότητα για κεντρική στένωση είναι μεγάλη να προχωράμε σε αγγειογραφικό έλεγχο και διόρθωση της στένωσης. Αν υπάρχει κεντρική στένωση η ύφεση της συμπτωματολογίας είναι άμεση.

Η δημιουργία μιας σωστής και λειτουργικής φίστουλας για αιμοκάθαρση είναι μια διαδικασία απαιτητική που προϋποθέτει τη σωστή εκτίμηση του ασθενούς (πάντα με χρήση υπερήχου) και τη συνεργασία του Αγγειοχειρουργού με τον θεράποντα νεφρολόγο.

Η ενημέρωση μέσω της ιστοσελίδας δεν μπορεί φυσικά να υποκαταστήσει τη διάγνωση και δεν παρέχει πληροφορίες προς διάγνωση κατ΄οίκον. Οι ασθενείς θα πρέπει να αξιολογούν τις πληροφορίες και να απευθύνονται άμεσα σε ιατρό εάν χρειάζεται.

Υπηρεσίες | Παθήσεις

Περισσότερες υπηρεσίες σύντομα κοντά σας